Wie zuverlässig ist das Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens in der Schilddrüsenchirurgie?

Zusammenfassung

Einleitung: Das intraoperative Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens (NLR) setzt sich in der Schilddrüsenchirurgie immer mehr durch. Wie zuverlässig ist dieses Verfahren? Welche Besonderheiten dieser Methode müssen von dem Operateur berücksichtigt werden?
Patienten und Methodik: Von 11/98 bis 3/01 wurden 417 Patienten an der Schilddrüse operiert. Bei allen Patienten wurde prä- und postoperativ die Stimmbandfunktion laryngoskopisch überprüft. Die inraoperative Anwendung des Neuromonitorings (Neurosign 100, Fa. Magstim) und die poststationären Verlaufskontrollen wurden prospektiv erfasst und protokolliert.
Ergebnisse: Die Identifikationsrate des NLR betrug 98,9 % (776/784 nerves at risk). Eine Stimmbandminderbeweglichkeit trat bei 13 Patienten auf und ging in 9/13 Fällen mit einem Ödem oder Hämatom der Stimmbänder einher. Bei allen Patienten waren die intraoperative Ableitung des NLR regelrecht und der postoperative Stimmbandbefund vollständig rückläufig. Eine einseitige Parese zeigte sich postoperativ bei 16 Patienten (2 %). Bei einem Patienten bestätigte sich die Malignominfitration des NLR. In 2 Fällen war das elektromyographische Signal intraoperativ nicht ableitbar. Bei 11 von 13 Patienten mit intraoperativ regelrechtem Neuromonitoring war die Parese innerhalb von 8 Wochen rückläufig. Von derzeit insgesamt 4 einseitigen Paresen bestehen 2 länger als 12 Monate (permanente Recurrenspareserate 0,25 %). Die Problemanalyse ergibt eine besondere Gefährdung des NLR bei retrosternalen und Rezidivstrumen sowie Revisionseingriffen wegen einer Nachblutung.
Schlussfolgerungen: Das Neuromonitoring erlaubt eine verbesserte objektive Identifikation des NLR. Bei erschwerter Präparation des Nerven wird die indirekte Stimulation des NLR über den N. vagus empfohlen.

Abstract

Introduction: The intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve (NLR) is increasingly used in throid surgery. What has the surgeon to know about reliability and peculiarity of this method?
Patients and Method: Between 11/98 and 3/01 417 patients were operated for thyroid pathology. Vocal cord function was controlled pre- and postoperatively in all cases by laryngoscopy. Intraoperative electromygraphic NLR identification and postoperative vocal cord function were registered prospectively.
Results: Intraoperative NLR identification succeeded in 98.9 % (776/784 nerves at risk). Minor vocal cord disfunctions were demonstrable for less than 4 weeks in 13 patients (1.6 %) associated with edema or hematoma in 11/13 cases. Complete unilateral NLR pareses was seen layngoscopically in 16 patients (2 %). 1 patient revealed a malignant NLR infiltration. Electromygraphic NLR identification wasn’t possible and followed by postoperative NLR palsy in 2 patients. In 11/13 cases with a regular intraoperative monitoring postoperative vocal cord function recovered within 8 weeks. In 2 of 4 NLR pareses persisting at the moment the follow up is longer than 12 months (permanent palsy rate 0.25 %).
Conclusions: NLR identification during thyroid surgery is improved by intraoperative monitoring. In cases with difficult thyroid preparation the vagal nerve may be stimulated for indirect proof of NLR integrity.

Schlüsselwörter

Schilddrüsenchirurgie - Neuromonitoring des N. larngeus recurrens

Key words

Thyroid surgery - Intraoperative monitoring of recurrent laryngeal nerve

Literatur

• 1 Al-Fakhri N, Schwartz A, Runkel N, Buhr H J. Die Komplikationsrate bei systematischer Darstellung des Nervus recurrens und der Epithelkörperchen für die Operationen benigner Schilddrüsenerkrankungen.  Zentralbl Chir. 1998;  123 21-24
• 2 Bluestein L S, Stinson L W, Lennon R L, Quessy S N, Wilson R M. Evaluation of cisatracurium, a new neuromuscular blocking agent, for tracheal intubation.  Can J Anesth. 1996;  42 925-931
• 3 Campos B A, Henriques P R. Relationship between the laryngeal nerve and the inferior thyroid artery: a study in corpses.  Rev Hosp Clin. 2000;  55 195-200
• 4 Defechereux T, Albert V, Alexandre J, Bonndet P, Hamoir E, Meurisse M. The inferior non recurrent laryngeal nerve as a major surgical risk during thyroidectomy.  Acta Chir Belg. 2000;  100 62-67
• 5 Diefenbach C. Die Wahl des Testmuskels.  Anaesthesist. 2000;  49 (Suppl 1) 9-10
• 6 Diefenbach C, Buzello W, Mellinhoff H. Mivacurium chloride - a comparative profile.  Acta Anaesth Scand. 1995;  106 23-25
• 7 Echeverri A, Flexon P B. Electrophysiologic nerve stimulation for identifying the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery; review of 70 consecutive thyroid surgeries.  Am Surg. 1998;  64 328-333
• 8 Friedrich T, Hänsch U, Eichfeld U, Steinert M, Staemmler A, Schönfelder M. Die Rekurrensparese als Intubationsschaden?.  Chirurg. 2000;  71 539-544
• 9 Goretzki P, Dotzenrath C. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome. In: Siewert JR, Harder F, Rothmund M (Hrsg). Endokrine Chirurgie. Springer Verlag 2000; 148-157
• 10 Hammond C S, Davenport P W, Hutchinson A, Otto R A. Motor innervation of the cricopharyngeus muscle by the recurrent laryngeal nerve.  J Appl Physiol. 1997;  83 89-94
• 11 Jung H, Schlager B. Rekurrensparesen nach Strumektomien.  Laryngo Rhino Oto. 2000;  79 297-303
• 12 Jonas J, Bähr R. Die intraoperative elektromyographische Identifikation des Nervus laryngeus recurrens.  Chirurg. 2000;  71 534-538
• 13 Katz A D, Nemiroff P. Anastomosis and bifurcations of the recurrent laryngeal nerve - report of 1 177 nerves visualized.  Am Surg. 1993;  59 188-191
• 14 Lamadé W, Fogel W, Rieke K, Senninger N, Herfarth C. Intraoperatives Monitoring des Nervus laryngeus recurrens. Eine neue Methode.  Chirurg. 1996;  67 541-454
• 15 Lamadé W, Renz K, Willeke F, Klar E, Herfarth C. Effect of training on the incidence of nerve damage in thyroid surgery.  Br J Surg. 1999;  86 388-391
• 16 Lamadé W, Meyding-Lamadé U, Buchold C, Brauer M, Brandner R, Uttenweiler V, Motsch J, Klar E, Herfarth C. Erstes kontinuierliche Nerven-Monitoring in der Schilddrüsenchirurgie.  Chirurg. 2000;  71 551-557
• 17 Mättig H, Bildat D, Metzger B. Senkung der Rate an Rekurrensparesen durch routinemäßiges Darstellen der Nerven bei Schilddrüsenoperationen.  Zentralbl Chir. 1998;  123 17-20
• 18 Neumann H J. Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring (IONM) des Nervus recurrens und Mikrodissektion. Operationstechnische Verfahren zur Risikominderung von Recurrensparese.  Laryngo Rhino Oto. 2000;  79 290-296
• 19 Plaud B, Debaene B, Lequeau F, Meistelman C, Donati F. Mivacurium neuromuscular block at the adductor muscles of the larynx and the adductor pollicis in humans.  Anesthesiology. 1996;  85 77-81
• 20 Röher H J, Schulte K M. Chirurgische Anatomie. In: Siewert JR, Harder F, Rothmund M (Hrsg). Endokrine Chirurgie. Springer Verlag 2000; 34-38
• 21 Sanders I, Bei.Lian W, Liancai M, Youzhi L, Hugh F B. The innervation of the human larynx.  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;  119 934-939
• 22 Scholz J, Knobelsdorff von G, Peters K, Kycia B, Schulte am Esch J. Mivacurium - Ein neues Muskelrelaxans im Vergleich zu Atracurium und Vecuronium.  Anaesth Reanimation. 1997;  22 95-99
• 23 Sparr H J, Leo C, Ladner E, Deutsch E, Baumgartner H. Influence of anesthesia and muscle relaxation on intubating conditions and sympathoadrenal response of tracheal intubation.  Acta Anaesth Scand. 1997;  41 1300-1307
• 24 Thomusch O, Sekulla C, Dralle H. Qualitätssicherungsstudie Schilddrüsenchirurgie. Erste vergleichende Zwischenergebnisse für benigne Schilddrüsenchirurgie.  Zentralbl Chir. 2000;  125 (Suppl) 192-195
• 25 Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Lippert H, Gastinger I, Dralle H. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany.  World J Surg. 2000;  24 1335-1341
• 26 Zimmert M, Zwirner P, Kruse E, Braun U. Effects on vocal function and incidence of laryngeal disorders when using a laryngeal mask airway in comparison with an endotracheal tube.  Eur J Anaesth. 1999;  16 511-515